Процедура ЕКЗ

Техніка проведення процедури ЕКЗ 

Екстракорпоральне запліднення (від лат. еxtra – ззовні, поза і лат. сorpus – тіло, тобто запліднення поза тілом, скор. ЕКЗ) – допоміжна репродуктивна технологія, яка використовується у випадку безпліддя. Синоніми: «запліднення в пробірці», «запліднення in vitro», «штучне запліднення», в англійській мові позначається абревіатурою IVF (in vitro fertilisation).

Суть методу ЕКЗ в наступному: яйцеклітину витягують з організму жінки і запліднюють штучно в умовах «in vitro» («в пробірці»), отриманий ембріон переміщують в умови інкубатора, де він розвивається протягом 2-5 днів, після чого ембріон переносять в порожнину матки для подальшого розвитку.

 

Перші досліди з штучного запліднення жінок, які страждають на безпліддя, були зроблені в Англії в кінці XVII століття.

1944р. –  Hamilton (США) починає перші спроби запліднення яйцеклітин людини поза організмом. Отримав дані тільки про виділення полярних тілець в перивітелліновий простір.

1944р. –  Rock Minkin (США) в результаті 800 дослідів тільки в трьох випадках отримав яйцеклітини, які роздрібнилися поза організмом людини до стадії 2-х бластомерів.

1951р. –  M.C. Chang (США) починає розробку середовищ і умов для культивування гамет і ембріонів in vitro.

1954р. –  Г. Н. Петров (СРСР) докладно описав всі стадії запліднення і дроблення жіночої яйцеклітини.

1966р. –  Роберт Д. Едвардс (Великобританія) встановив, що дозрівання жіночих яйцеклітин in vitro відбувається протягом 36-37 год. після піку ЛГ. (Нобелівська премія 2010 р.).

 

Вперше успішно ця медична технологія була застосована у Великобританії в 1977 році, в результаті чого в 1978 році народилася Луїза Браун (англ. Louise Brown) – перша людина, «зачата в пробірці». Перша дитина (дівчинка), зачата за допомогою ЕКЗ в Росії (СРСР), була народжена в лютому 1986 року. Процедура була виконана в Москві в Центрі охорони здоров’я матері і дитини, зараз це Науковий центр акушерства, гінекології та перинатології (НЦ АГіП). Трохи пізніше в Санкт-Петербурзі в тому ж 1986 році народився хлопчик Кирило. Даним подіям передували серйозні дослідження, які починають цілеспрямовано проводитися в Росії з 1965 року. У цей час створюється група раннього ембріогенезу, яка в 1973 році переросла в лабораторію експериментальної ембріології (керівник – проф. Б. Леонов). За даними на 1994 рік, в цій лабораторії народилося понад 1,5 тис. дітей. У 1990 році на нашій планеті налічувалося понад 20 тис. дітей, зачатих в пробірці.

 

Показання та протипоказання 

Показанням до проведення процедури ЕКЗ є різні форми чоловічого і жіночого безпліддя. Згідно з наказом N67 МОЗ РФ показанням до ЕКЗ є «безпліддя, яке не піддається терапії, або ймовірність подолання якого за допомогою ЕКЗ вище, аніж іншими методами. При відсутності протипоказань ЕКЗ може проводитися за бажанням подружньої пари, або жінки, яка не перебуває у шлюбі при будь-якій формі безпліддя ».

Протипоказаннями для проведення ЕКЗ є стан жінки, при якому вагітність і пологи загрожують здоров’ю матері або дитині, а саме:

  • соматичні та психічні захворювання, що є протипоказаннями для виношування вагітності і пологів;
  • вроджені вади розвитку чи набуті деформації порожнини матки, при яких неможлива імплантація ембріонів або виношування вагітності;
  • пухлини яєчників;
  • доброякісні пухлини матки, що вимагають оперативного лікування;
  • гострі запальні захворювання будь-якої локалізації;
  • злоякісні новоутворення будь-якої локалізації, у тому числі в анамнезі.

Протипоказання для проведення ЕКЗ з боку чоловіка відсутні.

 

Технологія екстракорпорального запліднення 

Технологію ЕКЗ здійснюють у спеціалізованих медичних установах в умовах амбулаторного лікування. Для проведення процедури екстракорпорального запліднення необхідно вилучити яйцеклітини і сперматозоїди, провести запліднення in vitro, виростити ембріон, ввести ембріон в порожнину матки жінки.

 

Вилучення яйцеклітин

Як правило, для екстракорпорального запліднення намагаються отримати кілька яйцеклітин, оскільки це підвищує ефективність лікування безпліддя цим методом. Оскільки в нормі у жінки протягом одного менструального циклу дозріває одна яйцеклітина, то для отримання декількох яйцеклітин проводять так звану процедуру «стимуляції суперовуляції». Для цього пацієнтці призначають ін’єкції гормональних препаратів.

Для стимуляції використовують ін’єкції препаратів фолікулостимулюючого гормону (ФСГ), лютеїнізуючого гормону (ЛГ), хоріонічного гонадотропіну (ХГ), а також блокаторів гонадотропін-рилізинг гормону (ГнРГ). Поєднання видів та кількості гормональних препаратів, які вводяться називають «схемою стимуляції». Існує кілька схем стимуляцій суперовуляції, але остаточна кількість, типи і тривалість введення препаратів підбираються індивідуально для кожної жінки. В залежності від схеми, стимуляція суперовуляції замає час   від 7 до 50 днів і вимагає підшкірного введення препаратів (щоденні ін’єкції, або введення підшкірних капсул).

Дозрівання яйцеклітин не може визначатися неінвазивними методами. Тому про дозрівання яйцеклітин дізнаються по збільшенню фолікулів яєчника. Збільшення фолікулів спостерігають за допомогою апаратів ультразвукового дослідження. При досягненні домінантним фолікулом певного розміру (16-20 мм) призначають процедуру вилучення яйцеклітин – пункцію фолікулів яєчника. Пункцію фолікулів проводять під загальною (частіше) або місцевою (рідше) анестезією, голку проводять трансвагінально, хід голки контролюють апаратом УЗД. Метою пункції є аспірація (відсмоктування) вмісту фолікула (фолікулярної рідини). Отриману рідину досліджують за допомогою мікроскопа для виявлення яйцеклітин.

Виявлені яйцеклітини відмивають від фолікулярної рідини і переносять в лабораторний посуд з культуральним середовищем. В якості лабораторного посуду використовують чашки Петрі, або культуральні планшети. Посуд з яйцеклітинами поміщають в інкубатори, де вони утримуються до запліднення.

Зазвичай використання гормональних препаратів і проведення пункції фолікулів не викликає негативних реакцій у пацієнтки, але іноді можуть виникнути ускладнення. Ускладненням стимуляції суперовуляції є синдром гіперстимуляції яєчників (СГЯ), який може розвинутися через кілька днів після закінчення стимуляції. СГЯ виникає при дозріванні великої кількості фолікулів, які, трансформуючись у жовті тіла, виділяють велику кількість естрогенів. За тяжких обставин при лікуванні СГЯ може знадобитися госпіталізація хворої. Як ускладнення пункції фолікулів може бути гематома яєчника.

При неможливості отримати яйцеклітини у пацієнтки (відсутність яєчників, менопауза і т.і.) можливе використання донорських яйцеклітин (тобто яйцеклітин іншої жінки). В якості донора яйцеклітин може виступати безкорисливий донор (родичка, знайома) або платний донор.

 

Отримання сперми

Сперму пацієнт отримує самостійно за допомогою мастурбації. Можливе використання перерваного коїтусу, або медичного презерватива без змазки. У разі неможливості отримання сперми шляхом еякуляції, використовують хірургічні методи: аспирація вмісту эпидидимиса, біопсія яєчка і т.і. Сперму отримують в день пункції фолікулів дружини. Якщо отримання сперми в день пункції неможливе, то використовують сперму, яку вилучили раніше, заморозили і зберігали в рідкому азоті (кріоконсервація). Перед заплідненням яйцеклітини сперматозоїди відокремлюють від насінної рідини. Для цього проводять багаторазове центрифугування сперми в культуральному середовищі.

При неможливості використання сперми чоловіка (за медичними показниками) або за відсутності у пацієнтки статевого партнера, можливе використання сперми донора.

 

Запліднення in vitro

Безпосередньо ЕКЗ проводиться лікарями-ембріологами в умовах ембріологічної лабораторії. Власне запліднення проводять одним із двох способів: 1) інсемінація in vitro, 2) інтрацитоплазматична ін’єкція сперматозоїдів (ICSI, ІКСІ). При першому, більш простому способі до яйцеклітин, які знаходяться в живильному середовищі, додають суспензію сперматозоїдів. Сперматозоїди додають з розрахунку 100-200 тис. на одну яйцеклітину. Протягом 2-3 годин один з сперматозоїдів проникає в яйцеклітину, запліднюючи її. При другому способі (ІКСІ) сперматозоїд вводять у яйцеклітину «вручну» за допомогою мікрохірургічних інструментів. ІКСІ використовують при дуже поганій якості сперми, коли запліднення не може здійснитися навіть у чашці.

Після проникнення сперматозоїда яйцеклітина вважається ембріоном. Ймовірність успішного запліднення 60-70%. Ембріони тримають в штучних умовах від 2 до 5 днів. Для цього використовують так звані СО2-інкубатори – шафи, в яких підтримується температура +37 ° C і вміст СО2 в атмосфері 5-6%. Ембріони (а до цього яйцеклітини) в інкубаторах безпосередньо розміщують у пластикових чашках (чашки Петрі, чашки Нунке, планшети тощо) з культуральним середовищем. В склад культурального середовища для ембріонів входять основні фізіологічні іони (Na+, K+, Ca++, Mg++, Cl-, CO3- і т. д.), енергетичні субстрати (глюкоза, піруват, лактат), амінокислоти, часто вітаміни і білки сироватки крові. За час інкубації ембріон людини практично не збільшується в розмірі (перші 4 дні його розмір 0,1 мм, на 5-й день – 0,15-0,2 мм), але кількість клітин – його складових, постійно зростає (1 день – 1 клітина; 2 день – 4 клітини; 3 день – 8 клітин; 4 день – від 10 до 20 клітин, 5 день – від 40 до 200 клітин).

 

Перенесення ембріона в матку 

Перенесення ембріона в матку здійснюють через 2-5 днів після запліднення яйцеклітини. Процедура не вимагає анестезії (знеболення) і виконується на гінекологічному кріслі протягом декількох хвилин. Ембріон переносять в матку, проводячи через шийку матки спеціальний еластичний катетер. При неможливості виношування плоду пацієнтка може вдатися до використання сурогатної матері.

 

Додаткові заходи при культивуванні ембріонів

Протягом культивування ембріонів можливе здійснення додаткових лабораторних заходів. Кріоконсервація ембріонів – життєздатні ембріони заморожують і зберігають при температурі рідкого азоту. Надалі ембріони можуть бути розморожені і повторно перенесені в матку для досягнення вагітності

Попередімплантаційна генетична діагностика (ПГД) – дослідження наявності деяких хромосомних або деяких генетичних патологій у ембріона до імплантації. Також цим методом можливо визначити стать ембріона.